总额停损保险_Aggregate Stop-Loss Insurance

什么是总额停损保险？

总额停损保险是一种旨在将索赔赔付（损失）限制在特定金额的保险政策。这种保险确保，单笔灾难性索赔（特定停损）或大量索赔（总额停损）不会耗尽自筹资金计划的财务储备。总额停损保护雇主免受高于预期的索赔影响。如果总索赔超过总额限制，停损保险公司将负责赔付或向雇主进行报销。

总额停损保险适用于自筹资金的保险计划，雇主承担为员工提供医疗福利的财务风险。实际上，自筹资金的雇主会在索赔提出时支付每一笔索赔，而不是向保险公司支付固定保费以购买全面投保的计划。停损保险类似于购买高免赔额保险。雇主仍需对免赔额以下的索赔费用负责。

停损保险与传统的员工福利保险有所不同。停损保险仅覆盖雇主，并不直接为员工和健康计划参与者提供保障。

雇主使用总额停损保险作为对高额索赔的风险保障。总额停损保险有一个索赔的最大额度。当达到最大阈值后，雇主无需继续支付费用，并且可能会收到一定的报销。

总额停损保险可以添加到现有的保险计划中，也可以单独购买。阈值是根据预测成本的一定百分比（称为契约点）计算的——通常为预期索赔125%。

总额停损阈值通常是可变的，而不是固定的。这是因为该阈值作为雇主登记员工的百分比而波动。可变阈值基于一个总额契约因子，这是计算停损水平的重要组成部分。

与高免赔额计划相似，大多数停损计划的保费相对较低。这是因为预计雇主能够覆盖其收到的索赔价值的100%以上。

重要提示： 根据亨利·J·凯泽家庭基金会2018年雇主健康福利调查，保险公司现在为小型或中型雇主提供带自筹资金选项的健康计划；这些健康计划包含低契约点的停损保险。[1]

与停损计划相关的总额契约计算如下：

雇主和停损保险提供方预计每位员工每月的平均索赔金额。这个数字取决于雇主的估算，但通常在每月200到500美元之间。

假设停损计划使用200美元的值。然后，这个值将乘以停损契约倍数，通常在125%到175%之间。以200美元的索赔估算和1.25的停损契约倍数计算，每位员工的月免赔额将为250美元（200美元 x 1.25 = 250美元）。

这个免赔额须乘以雇主当月的计划注册人数。假设在第一个月的保障中，雇主有100名员工，他们的总免赔额为25000美元（250美元 x 100）。

每月的注册人数可能会有所不同。由于注册人数的变化，总额停损覆盖可能有每月免赔额或年免赔额两种形式。

对于每月免赔额，雇主每月需支付的金额可能会有所变化。对于年免赔额，雇主每年需支付的金额将汇总计算，通常基于保障初月的估算。许多停损计划会提供略低于12个月免赔额和的年免赔额。

[1] Henry J. Kaiser Family Foundation. "Employer Health Benefits Survey: 2018 Annual Survey," Pages 171-175. Accessed Oct. 23, 2020.